Visão geral do catálogo de seguros médicos

O catálogo de seguro médico é uma lista de reembolso de medicamentos, itens de diagnóstico e tratamento e consumíveis médicos formulada pelo National Medical Insurance Bureau.Categoria A(reembolso integral) eCategoria B(parcialmente pago do próprio bolso), com o objetivo de reduzir a carga médica dos pacientes. O conteúdo principal incluicritérios de inclusão(clinicamente necessário, seguro e eficaz, com preço razoável),mecanismo de ajuste dinâmico(atualizado anualmente) ediretório suplementar local(Ajuste diferenciado provincial). O foco está na composição, funções e regras de utilização do catálogo de planos de saúde e, principalmente, nas alternativas de autopagamento de itens fora do catálogo.

A composição e classificação do catálogo de seguros médicos

O diretório de seguro médico é fornecido porMedicamentos,Itens de diagnóstico e tratamentoeInstalações de serviço médicoComposto por três partes. No catálogo de medicamentos, os medicamentos da Classe A (como a penicilina) são formulados uniformemente pelo estado, enquanto os medicamentos da Classe B (como alguns medicamentos anticâncer) exigem que os pacientes paguem uma certa porcentagem do próprio bolso. Os itens de diagnóstico e tratamento incluem cirurgias, exames, etc., como tomografias computadorizadas; as instalações de serviços médicos incluem taxas de internação, etc. O catálogo garante a relação custo-benefício por meio de revisão especializada e negociação de preços (como a inclusão de inibidores PD-1). Alguns medicamentos de alto preço são incluídos após reduções de preços através de negociação, como os 111 novos medicamentos adicionados em 2023.

Ajustes dinâmicos e diferenças locais no catálogo de seguros médicos

O catálogo do seguro médico é ajustado todos os anos para adicionar medicamentos inovadores e eliminar medicamentos com baixa eficácia ou riscos. Por exemplo, o novo medicamento para tratamento do coronavírus, comprimidos de azivudina, será adicionado em 2022. Cada província não pode adicionar mais do que 15% de medicamentos da Classe B (por exemplo, Yunnan inclui medicamentos chineses característicos locais), mas depois de 2020, a autoridade local de adição será cancelada para unificar os padrões. Os pacientes precisam ficar atentosDiferença na taxa de reembolso, por exemplo, as áreas economicamente desenvolvidas podem aumentar o reembolso de medicamentos da Classe B para 90%, enquanto as áreas menos desenvolvidas podem apenas aumentar o reembolso para 70%.

Uso e restrições do catálogo de seguro médico

Para usar o diretório de seguro médico, você deve atender aos seguintes requisitos:Instituição designada(como hospitais públicos),Restrições de indicações(Por exemplo, os medicamentos anticancerígenos estão limitados a cancros específicos) e outras condições. Despesas fora do catálogo precisam ser pagas do próprio bolso, como terapia de prótons para câncer (cerca de 200 mil yuans/curso). Algumas cidades farão testes pilotoMedicamentos para doenças raras(como o medicamento específico da SMA, nosinaxina sódica) está incluído no reembolso, mas é necessária uma aprovação especial. Os pacientes podem verificar se o medicamento está no catálogo e a taxa de reembolso por meio do APP Plataforma Nacional do Serviço de Seguro Médico.

Resumo e Notas

O catálogo de seguros médicos é a base central para o reembolso médico, mas precisa ser usado de forma flexível em conjunto com as políticas locais e condições pessoais. Recomenda-se que o paciente confirme se o medicamento/item está no catálogo antes de procurar tratamento médico e mantenha uma lista de receitas e despesas para reembolso. No futuro, o catálogo de seguros médicos abrangerá medicamentos mais inovadores e medicamentos para doenças raras. Por exemplo, em 2023, o preço do orebatinib (medicamento para a leucemia) será reduzido de 240.000 por ano para 36.000 por ano através de negociação. Para necessidades fora do catálogo, podem ser considerados seguros comerciais complementares ou programas de assistência de caridade.

Citando fontes

1. "Catálogo de medicamentos para seguro médico básico nacional, seguro contra acidentes de trabalho e seguro de maternidade (2023)" da Administração Nacional de Segurança Médica.
2. "Relatório de pesquisa sobre o mecanismo de ajuste do catálogo de seguros médicos" da Associação de Pesquisa de Seguros Médicos da China
3. CCTV News "O caso de" negociação de almas "nas negociações de seguro médico" (janeiro de 2023)