Hospitais designados por seguro médico referem-se a instituições médicas que foram revisadas e aprovadas pelo departamento nacional de segurança médica e assinaram um contrato de serviço com o fundo de seguro médico para fornecer serviços de liquidação de despesas médicas para pessoas seguradas.A característica desse tipo de hospital é que as despesas médicas podem ser reembolsadas diretamente através do sistema de seguro médico, reduzindo os encargos financeiros dos pacientes. O conteúdo principal inclui: requisitos de qualificação, processo de inscrição, escopo do serviço, taxa de reembolso e precauções do paciente para hospitais designados por seguro médico. A seguir, o foco será nesses conteúdos principais para ajudar os leitores a compreender completamente as políticas relevantes e as informações práticas dos hospitais designados por seguros médicos.

As qualificações dos hospitais designados por seguros médicos devem atender a padrões nacionais rigorosos, incluindo licenças de prática de instituições médicas, qualificações da equipe médica, configuração de equipamentos médicos e outras condições difíceis. O hospital precisa enviar uma solicitação ao departamento de seguro médico local e, após passar na análise, será incluído na lista designada de seguro médico. Por exemplo, os hospitais terciários A geralmente obtêm qualificações automaticamente, enquanto os hospitais privados exigem uma avaliação adicional da qualidade do serviço. Quando os pacientes segurados recebem tratamento médico nesses hospitais, eles podem desfrutarAtendimento ambulatorial, internação, medicamentos e itens de examesReembolso de seguro médico, a taxa de reembolso varia de acordo com região e apólice, geralmente 50% -90%.

Ao escolher um hospital designado por seguro médico, os pacientes devem prestar atenção aNível hospitalar, escopo de reembolso e procedimentos de arquivamento. Algumas cidades exigem que os segurados selecionem de 1 a 2 hospitais designados com antecedência, e o reembolso não será possível se não estiverem registrados. Para tratamento médico em outros locais, é necessário cadastrar-se para encaminhamento por meio do APP “Plataforma Nacional de Serviços de Seguro Médico”. Além disso, apenas medicamentos e itens de diagnóstico e tratamento do catálogo do seguro médico poderão ser reembolsados, e os itens autopagos deverão ser custeados integralmente pelo paciente. Por exemplo, o Seguro Médico de Pequim estipula que o limite mínimo de pagamento para serviços ambulatoriais em hospitais terciários é de 1.800 yuans, e o excesso será reembolsado em 70%.

O mecanismo de ajustamento dinâmico da gestão dos seguros médicos designados hospitais merece atenção. O departamento de seguro médico avaliará regularmente a situação do hospitalQualidade do serviço, controle de custos e satisfação do paciente, aqueles que falharem poderão ser desclassificados. Por exemplo, em 2023, Xangai cancelou as qualificações designadas de três hospitais devido ao tratamento médico excessivo. Os pacientes podem verificar a lista de hospitais designados e as apólices mais recentes através da linha direta 12393 ou do site oficial do seguro médico. Ao mesmo tempo, alguns hospitais da Internet foram incluídos no piloto de seguro médico. Por exemplo, o hospital on-line do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhejiang oferece suporte à liquidação de seguro médico on-line para visitas de acompanhamento.

Resumindo, os hospitais designados por seguros médicos são um elo fundamental na implementação de apólices de seguros médicos, que não só protegem os direitos e interesses médicos dos segurados, mas também padronizam o comportamento de serviço das instituições médicas. Os pacientes devem estar familiarizados com as políticas de reembolso locais, escolher razoavelmente os hospitais designados e guardar faturas, certificados de diagnóstico e outros materiais para reembolso. No futuro, à medida que a reforma do seguro médico se aprofunda, espera-se que mais instituições médicas primárias e hospitais especializados sejam incluídos no âmbito designado, optimizando ainda mais a alocação de recursos médicos.

Fontes de citação:
1. "Medidas Provisórias para a Gestão Designada de Segurança Médica em Instituições Médicas" da Administração Nacional de Segurança Médica (2021)
2. “Aviso sobre o ajuste da taxa de reembolso do seguro médico básico nesta cidade” do Departamento Municipal de Seguro Médico de Pequim (2023)
3. “Relatório de Avaliação de Instituições Médicas Designadas de Seguro Médico” da Comissão Municipal de Saúde de Xangai (2023)